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Abstrakt

Kardiologe 2018: Merkblatt: Diastologie: Pathophysiologie von Relaxation und Füllungsdruck

Fabiola B Sozzi

Die Doppler-Echokardiographie kann die diastolische Funktion des linken Ventrikels durch eine Kombination von Messungen charakterisieren, die Hinweise auf eine verlangsamte Ventrikelentspannung, eine erhöhte Steifheit des linken Ventrikels oder eine abnormale Füllung des linken Ventrikels liefern. Die Doppler-Echokardiographie kann auch eine Schätzung der Füllungsdrücke des linken Ventrikels liefern, eine Komponente der diastolischen Funktion, die den pulmonalkapillären Verschlussdruck widerspiegelt. Es wurde gezeigt, dass diese Parameter mit der körperlichen Leistungsfähigkeit korrelieren. Eine normale diastolische Funktionsreaktion auf körperliche Belastung ist durch normale und ähnliche E/e‑Werte in Ruhe und unter Belastung gekennzeichnet. Erhöhter Füllungsdruck des linken Ventrikels ist ein Hauptmerkmal einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF). Das Verhältnis der transmitralen E-Geschwindigkeit zu der mitralen Annulus e'-Geschwindigkeit (E/e') bei der Doppler-Echokardiographie wurde als nicht-invasive Messung des linksventrikulären Füllungsdrucks vorgeschlagen und von professionellen Leitlinien als Ersatzparameter des invasiven linksventrikulären Füllungsdrucks bei der Diagnostik von HFpEF empfohlen. Die Diagnose von HFpEF ist unkompliziert, wenn die Patienten akut dekompensiert sind. Um die Sache noch komplexer zu machen, weisen viele Patienten mit HFpEF im Ruhezustand normale linksventrikuläre Füllungsdrücke auf, mit Anomalien, die sich bei Belastungen wie körperlicher Betätigung entwickeln. Invasive hämodynamische Belastungstests haben sich als Goldstandard für die Diagnose oder den Ausschluss von HFpEF bei Patienten mit Belastungsdyspnoe unklarer Ätiologie herausgestellt, aber Kosten, Risiken und die Notwendigkeit spezieller Schulung und Ausrüstung können ihre breite Anwendung in der Praxis und in klinischen Studien einschränken. Daher spielt die Doppler-Echokardiographie eine zentrale Rolle bei der nicht-invasiven Bewertung und Einstufung diastolischer Dysfunktion. Die Richtlinien der American College of Cardiology Foundation/American Heart Association definieren HFpEF als klinische Anzeichen und Symptome von HF, erhaltene Ejektionsfraktion und keine andere offensichtliche Erklärung für die Symptome. Dieses Schema funktioniert gut bei Patienten mit einer hohen Wahrscheinlichkeit der Erkrankung auf der Grundlage klinischer Indikatoren für eine Stauung. Um Patienten ohne offensichtliche Stauung zu behandeln, erfordern neuere Richtlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der American Society of Echocardiography/European Association of Cardiovascular Imaging (ASE/EACVI) objektive Beweise für hohe Füllungsdrücke des linken Ventrikels. Vor der Bewertung der diastolischen Funktion ist es wichtig, zwischen Patienten mit normaler linksventrikulärer EF und reduzierter linksventrikulärer EF oder struktureller Herzerkrankung zu unterscheiden, da der Fokus ein anderer ist (Vorhandensein einer diastolischen Dysfunktion vs. Schätzung der Füllungsdrücke). In beiden Fällen müssen Sie jedoch den durchschnittlichen E/e’, den LA-Maximalvolumenindex und die maximale TR-Geschwindigkeit ermitteln. Bei Patienten mit normaler EF müssen Sie zusätzlich entweder septale oder laterale e’ bewerten,Bei Patienten mit reduzierter EF müssen Sie die Spitzengeschwindigkeit der E-Welle und das E/A-Verhältnis bewerten. Da Sie die Spitzengeschwindigkeit der E-Welle für E/e benötigen, ist es eine gute Idee, mit dem Mitraleinflussmuster zu beginnen, obwohl das Muster selbst nur bei Patienten mit reduzierter EF wichtig ist. Der Höhepunkt der passiven Füllung des LV (Spitzen-E-Welle) und die aktive Kontraktion des linken Vorhofs in der Vorhofsystole (Spitzen-A-Welle) sollten bewertet und ein E/A-Verhältnis berechnet werden. Der nächste Schritt besteht darin, das septale und laterale E‑Geschwindigkeitsprofil zu bewerten und ein durchschnittliches E/e‑Geschwindigkeitsprofil zu berechnen, um alle spezifischen Parameter der diastolischen Funktion zu erhalten, da der LA-Maximalvolumenindex und die maximale TR-Geschwindigkeit normalerweise Teil jeder echokardiographischen Untersuchung sind. Spezifische Situationen Diastolischer Stresstest: Indikation: Wenn das Ruheecho die Symptome einer Herzinsuffizienz oder Dyspnoe, insbesondere bei körperlicher Anstrengung, nicht erklärt. Es wird als positiv angesehen, wenn alle drei Kriterien zutreffen: durchschnittliches E/e´ > 14 oder septales E/e´-Verhältnis > 15 bei Belastung, maximale TR-Geschwindigkeit > 2,8 m/sec bei Belastung, septale E´-Geschwindigkeit < 7 cm/s oder lateral < 10 cm/s zu Beginn. Fallstricke und Tipps L-Welle: Unter normalen Bedingungen während der Diastase gibt es keinen Fluss vom linken Vorhof zum LV. Wenn ein Fluss auftritt (normalerweise während Bradykardie), wird diese Welle als L-Welle bezeichnet und zeigt erhöhte Füllungsdrücke an. Übernormale Füllung: Bei jungen, fitten und gesunden Personen können Sie eine sehr hohe E-Welle, ein normales DT, eine sehr kleine A-Welle und ein E/A-Verhältnis >2 sehen, das wie ein restriktives Füllungsmuster aussieht. Dies liegt an einem sehr starken Sog des LV während der Diastole. Beachten Sie, dass nicht optimale Dopplersignale zu Fehlinterpretationen führen können. Ein solches Signal sollten Sie nicht interpretieren. Beachten Sie, dass ein normaler Parameter (z. B. ein normal großer linker Vorhof) nicht automatisch auf eine normale diastolische Funktion hinweist und eine diastolische Dysfunktion ausschließt. Beachten Sie, dass die IVRT bei beeinträchtigter Entspannung verlängert und bei Anstieg des linken Vorhofdrucks (LAP) kürzer wird. Beachten Sie, dass die IVRT mit zunehmendem Alter länger wird und von der Herzfrequenz und der systolischen Funktion beeinflusst wird. Beachten Sie, dass bei jungen, gesunden Personen das S/D-Verhältnis des Lungenvenenflusses oft unter 1 liegt. Beachten Sie, dass Sie das E/A-Verhältnis bei Vorhofflimmern (AFIB), signifikanter Mitralklappeninsuffizienz, signifikanter Mitralklappenringverkalkung, Linksschenkelblock (LBBB), stimuliertem Rhythmus oder Mitralstenose nicht messen können. Bei Patienten mit AFIB können Sie das E/e´-Verhältnis und die verkürzte IVRT verwenden. Beachten Sie, dass bei der Messung des E/e´-Verhältnisses die Variablen zu unterschiedlichen Zeitpunkten im Herzzyklus gemessen werden. Es ist altersabhängig, vorlastabhängig und variiert, wenn sich die systolische Funktion des linken Ventrikels ändert. Sie sollten e´ nicht messen, wenn eine künstliche Herzklappe, eine Anuloplastie oder eine Mitralklappenverkalkung vorliegt. Der maximale Volumenindex des linken Vorhofs (LA) liefert diagnostische und prognostische Informationen.Für Patienten mit diastolischer Dysfunktion gibt es noch keine gezielte Therapie. Der linke Vorhof-Maximalvolumenindex (LA) liefert diagnostische und prognostische Informationen. Beachten Sie, dass ein erhöhter LA-Volumenindex auch physiologisch bei gut trainierten Sportlern mit Bradykardie festgestellt werden kann. Für Patienten mit diastolischer Dysfunktion gibt es noch keine gezielte Therapie.