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Abstrakt

Kardiologiekonferenz 2017: Perkutane Koronarintervention mit Bypass-Transplantaten der Vena saphena: Aktueller Stand der Technik – Michael P. Savage – Thomas Jefferson University Hospital, USA

Michael P Savag

Transplantate der Vena saphena (SVG) sind der am häufigsten verwendete Kanal bei Koronarbypassoperationen. Innerhalb von zehn Jahren nach der Operation erkranken jedoch fast 50 % der SVG ernsthaft. Die perkutane Koronarintervention (PCI) bei erkrankten SVG ist mit einem hohen Risiko für distale Embolisation, No-Reflow, periprozeduralen Myokardinfarkt (MI) und späte Restenose verbunden. Dieser Bericht untersucht die evolutionären Fortschritte und den Status der PCI im Hinblick auf dieses anspruchsvolle Problem. Rolle von Stents: Die herausragende Rolle von Koronarstents bei der SVG-Erkrankung wurde durch die SAVED-Studie nachgewiesen. Im Vergleich zur Ballonangioplastie führten unbeschichtete Metallstents zu verbesserten Verfahrens- und angiografischen Ergebnissen. Nach 240 Tagen war das ereignisfreie Überleben in der Stentgruppe etwas höher (73 vs. 58 %, p=0,04). Die Rolle von medikamentenfreisetzenden Stents (DES) blieb aufgrund der gemischten Ergebnisse kleinerer randomisierter Studien zunächst unklar. Die Überlegenheit medikamentenfreisetzender Stents wurde durch die ISAR-CABG-Studie mit 610 Patienten bestätigt, in der nach einem Jahr mit DES weniger kardiale Ereignisse auftraten (15,4 gegenüber 22,1 %, p=0,03). Die optimale Dauer einer dualen Plättchenhemmung nach der Stenteinlage in Saphenavenentransplantate wurde nicht festgelegt. Allerdings treten bei Saphenavenentransplantaten späte und sehr späte Stentthrombosen häufiger auf. Distale Embolisation: Der Eingriff bei Saphenavenentransplantaten birgt ein hohes Risiko für ischämische Komplikationen aufgrund der distalen Embolisation. In der wegweisenden SAFER-Studie führte die Verwendung eines distalen Schutzgeräts zu einer relativen Verringerung früher kardialer Ereignisse um 42 %. Trotz Nachweis des klinischen Nutzens und der Leitlinienempfehlung der Klasse I werden bei <25 % der PCI-Operationen bei Saphenavenentransplantaten distale Schutzgeräte verwendet. Das Einsetzen von Filtergeräten kann bei komplexen Saphenavenentransplantaten technisch anspruchsvoll sein, was wahrscheinlich dazu beiträgt, dass manche Operateure sie nur ungern verwenden. Wir haben vor kurzem über den Wert einfacher zusätzlicher Techniken berichtet, die den erfolgreichen Einsatz eines distalen Schutzgeräts bei Transplantaten der Vena saphena berichten. No-Reflow: Die Entstehung eines No-Reflows während PCI ist ein erheblicher Risikofaktor für Herzinfarkt und Tod. Das distale Schutzgerät verringert den No-Reflow, verhindert ihn jedoch nicht. Dabei handelt es sich um ein komplexes Phänomen, das sowohl Debrisembolisierung als auch mikrovaskuläre Spasmen umfasst. Zur Behandlung von No-Reflow wurden verschiedene gefäßerweiternde Medikamente eingesetzt, darunter Kalziumkanalblocker, Adenosin und Nitroprussid. In der größten Serie von Patienten, die mit einer medikamentösen Therapie gegen No-Reflow behandelt wurden, erwies sich intrakoronares Nicardipin bei der Umkehrung des No-Reflows während PCI als zu 98 % erfolgreich. Es wird vermutet, dass eine Vorbehandlung mit intrakoronarem Nicardipin oder anderen gefäßerweiternden Mitteln die Häufigkeit von No-Reflow im SVG verringern kann. In der aktuellen Praxis machen wir uns den scheinbaren synergistischen Effekt von prophylaktischem intrakoronarem Nicardipin und distalen Schutzfiltern bei der PCI von Venentransplantaten zunutze. Im Vergleich zur alleinigen Verwendung eines distalen Schutzgeräts,die Kombination aus Medikament und Gerät ist mit deutlich weniger Todesfällen/Myokardinfarkten pro Eingriff verbunden (10 gegenüber 1 %, p < 0,01). Schlussfolgerung: Wesentliche technische und verfahrenstechnische Fortschritte haben das Ergebnis von SVG-Eingriffen mit hohem Risiko verbessert.

Die Testdaten belegen die Wirksamkeit aller drei EPD-Klassen bei der Minimierung ischämischer Komplikationen. Bei ihrem Einsatz müssen das Ausmaß des distalen Embolisationsrisikos und die Komplexität der Koronaranatomie selbst berücksichtigt werden, insbesondere wenn bestimmte EPDs distale Landezonen erfordern. Wie in den ACCF/AHA/SCAI-Leitlinien angegeben, sollten EPDs letztendlich bei SVG-Interventionen verwendet werden, wann immer dies möglich ist. Obwohl sich diese Geräte bei SVG-Interventionen als wirksam erwiesen haben, werden sie weiterhin bemerkenswert wenig genutzt. Eine Auswertung von 19.546 SVG-PCI-Verfahren im American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry ergab, dass EPDs nur in 22 % der Fälle verwendet wurden, obwohl sie unabhängig davon mit einer geringeren Inzidenz von No-Reflow verbunden waren (OR 0,68; P=0,032). Ein möglicher Grund für diese Unternutzung könnte sein, dass das Gewicht der Einführschleuse die distale Filtereinführung erschwert. Eine aktuelle Studie von Kaliyadan et al. hob den Einsatz zusätzlicher Einführtechniken zur Optimierung der Filtereinführung bei SVG-Verfahren hervor. Die Einsatzfehlerquote in dieser Studie wurde von anfänglich 21,9 % auf 7,6 % gesenkt, nachdem zusätzliche Einsatztechniken eingesetzt wurden (P<0,01). Solche Techniken, die den Erfolg des Geräteeinsatzes erleichtern, könnten möglicherweise die klinischen Ergebnisse verbessern und eine häufigere Verwendung des distalen Schutzes fördern.

Degeneration des SVG-Conduits, Restenose und brüchige Läsionen mit hohem Emboliepotenzial verkürzen das langfristige CABG-Überleben, während SVG-Interventionen weiterhin anfällig für hohe periprozedurale MI- und No-Reflow-Raten sind. Wenn die SVG-Erkrankung eine Intervention erfordert, sind geeignete Stents, EPDs und die Auswahl der Medikamente unerlässlich, um Komplikationen zu minimieren. Sowohl DES der ersten als auch der zweiten Generation sind bei SVG-Interventionen BMS überlegen. Die ACCF/AHA/SCAI-Richtlinien empfehlen den Einsatz von EPDs, wann immer dies bei SVG-Interventionen möglich ist, um das Risiko von Embolisationskomplikationen zu verringern. Die optimale medikamentöse Behandlung für langsamen oder keinen Reflow ist unklar, aber verschiedene Vasodilatatoren sind vielversprechend. Wenn möglich, sollte eine panarterielle Revaskularisierung oder ein hybrides natives Koronarstent mit arterieller Revaskularisierung in Betracht gezogen werden, um Venentransplantat-Conduits bei CABG zu minimieren.